El dolor perienal o de las asentaderas no siempre es por la próstata... ¡

No siempre la infección o inflamación de la próstata explicará los síntomas en un paciente joven, y como veremos más adelante, no siempre la prostatitis será el diagnóstico correcto para el paciente, y esto debido a que en muchas ocasiones, el problema se encuentra por fuera de la próstata.



 
EL SÍNDROME DEL DOLOR MIOFASCIAL DEL SUELO PÉLVICO
Cuando evaluamos un paciente con síntomas urinarios, debemos siempre evaluar la zona perineal, esto con el fin de detectar puntos dolorosos específicos, que pueden desencadenar dolor.

Una miofascia es el tejido conectivo que rodea los músculos, y Ustedes pueden apreciarla cuando van de compras al supermercado, en la sección carnes: es aquella delgada tela que cubre el musculo. Cuando un músculo y su miofascia se lesionan, ya sea por el uso excesivo o trauma, se vuelven crónicamente tensos. Las fibras musculares apretadas pueden convertirse en puntos de activación a lo largo del músculo, estos nudos son esencialmente pequeños parches de los músculos que se encuentran en espasmo constante y aislada.
El periné es la zona ubicada entre el ano y los testículos en el varón, y en la mujer en la base de la vagina



El Dolor es el síntoma más importante y debe ser adecuadamente evaluado

Dado que el síndrome de dolor miofascial es un descubrimiento relativamente nuevo en el campo de la medicina, muchos casos de la enfermedad son mal diagnosticados, lo que lleva a los tratamientos fallidos.

Los puntos dolorosos en esta enfermedad son denominados puntos gatillo (llamemoslos PG de aquí en adelante), y dependiendo de sus características, nos pueden orientar en el diagnostico de la enfermedad.

Algunas características del dolor
  • El dolor puede ser localizado en el ano, los genitales y la vejiga. 
  • El dolor puede extenderse mas allá; por ejemplo, hacia la zona lumbar, el abdomen, las nalgas y los muslos. Esto por que los puntos desencadenantes pueden afectar los nervios que viajan a esas regiones y "no necesariamente deben localizarse en ellas" 
  • El dolor puede extenderse también mas allá del periné, debido a que los músculos del suelo pélvico trabajan junto con los músculos de la zona lumbar, el abdomen y las nalgas.
  • Los puntos de activación de la pelvis pueden causar problemas urológicos, ginecológicos y de los intestinos, como la dificultad miccional, incontinencia y dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) y dolor durante la eyaculación en el varón.
  • El síndrome de dolor miofascial de la pelvis puede ser mal diagnosticado como síndrome de intestino irritable, la endometriosis, la prostatitis o otras enfermedades relacionadas con los órganos pélvicos. 
  • Este tipo de dolor no tiene relación el ciclo menstrual.

El Síndrome doloroso miofascial del suelo pélvico
Si bien el nombre de la enfermedad es largo, no debería de ser motivo para olvidarnos de él, ya que es la causa más común de dolor perineal, que muchos médicos pasan por alto y confunden con prostatodínia (dolor prostático) o prostatitis.

Este dolor es característico de la zona perineal, y los músculos implicados deben presentar algunas de las siguientes características, para que se dé el diagnóstico:
  1. El dolor debe ser generado y mantenido por uno o más PG activos.
  2. El PG está situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.
  3. La banda y el PG son palpables y con dolor referido.
  4. La capacidad de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringida y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo. El músculo se encuentra acortado.
  5. El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.
  6. Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un PG activo por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa. Es la denominada respuesta de espasmo local.
  7. Los PG se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.
  8. Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.
El tratamiento es multidisciplinario, y siempre implicará tratamiento medicamentoso, fisioterapia urológica y en ocasiones, psicoterapia.

Si usted tiene dolor pélvico crónico que no se atribuye a problemas ginecológicos, reproductivas, infecciones urinarias o de la próstata, es posible que usted sufre de un problema músculo-esquelético en la región pélvica.



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FIMOSIS. ¿Son útiles los ejercicios de estiramiento?

Cuando el prepucio no puede ser retraído completamente por detrás del glande, o la retracción es difícil, se habla de fimosis.
En la mayoría de textos se la define como la presencia de cualquier grado de estrechez prepucial que impida el flujo normal de la orina, produciendo abombamiento del prepucio al orinar, o como la falta de retracción del prepucio después de los tres años de edad.
No todo exceso de prepucio es fimosis. Según Kikiros y colaboradores, clasifican el exceso de prepucio de la siguiente manera:
  1. No retraible o meato puntiforme.
  2. Algún grado de retracción con una brecha entre el prepucio y el glande. Retracción suficiente para visualizar el meato.
  3. Retracción parcial con exposición parcial del glande.
  4. Retracción total con estrechez.
  5. Retracción total sin estrechez.

La fimosis es una situación normal en el recién nacido, denominada fimosis fisiológica, menos de un 5% de los recién nacidos tienen un prepucio totalmente retraible; fisiológica es sinónimo de temporal, pasajera.

Hasta los 6 meses de edad el prepucio no puede ser retraído en un 80% de los niños y en un 10% de los niños persiste la fimosis a los 3 años de edad. A los 14 años de edad el 99% de los varones puede retraer normalmente su prepucio.

En la infancia la retracción del prepucio está limitada por adherencias balanoprepuciales las cuales se van liberando principalmente por la acumulación de esmegma, el cual puede llegar a formar colecciones visibles que en ocasiones se clasifican erróneamente como "quistes" o "infección" y que para algunos es una indicación para realizar la circuncisión, lo cual es erróneo.

El prepucio protege al glande y el meato uretral de las ulceraciones amoniacales durante la época del pañal, por esta razón es innecesaria y desaconsejaba la circuncisión en el recién nacido. Un argumento a favor de la circuncisión precoz es que el carcinoma de pene es casi desconocido en pacientes circuncidados, mientras que un 40% a 60% de los hombres que lo padecen tienen fimosis, argumento que ha sido rebatido en varios estudios.

Una fimosis fisiológica, de nacimiento no es patológica (no es una enfermedad). Como hemos comentado anteriormente, la mayoría de varones va a resolver su problema con el tiempo, sin necesidad de ningún tratamiento.

Los ejercicios de estiramiento, ejercicios de liberación o también llamados ¨masajes¨ no son recomendados, debido a que una fimosis fisiológica la podemos transformar en una fimosis patológica.

Una fimosis patológica supone una enfermedad del prepucio o una consecuencia de tener el prepucio estrecho. Generlamente cuando existe fimosis patológica se indica cirugía.


Las indicaciones quirúrgicas de fimosis son:
  1. balanopostitis a repetición: inflamación del glande con supuración debido a la imposibilida de higiene del surco balanoprepucial.
  2. quistes de esmegma: formación blanquecina que se observa a través del prepucio sobre el surco balánico, pueden ser únicos o múltiples, generalmente se operan cuando son abundantes
  3. globo miccional: es el llenado de esa cavidad virtual entre el glande y el prepucio que condiciona una fimosis puntiforme, previo a la emisión de orina.
  4. chorro miccional: fino prolongado con esfuerzo al orinar.
  5. infección urinaria a repetición: más de un episódio comprobado en un paciente con fimosis cualquiera sea su edad.
  6. anillo balanoprepucial: es la pérdida de elasticida en forma anular de la piel del prepucio.
  7. parafimosis: es una situación de urgencia médico-quirúrgica que se produce por la imposibilidad de llevar el prepucio hacia delante,luego de que le mismo fuera rebatido, por la existencia de un anillo balanoprepucial
  8. Ruptura de frenillo



Existe una alternativa al tratamiento quirúrgico, que viene siendo utilizada hace algunos años: el tratamiento con corticoides tópicos. 

Esta alternativa es efectiva y segura y viene siendo utilizada en diversos centros médicos, pero supone la evaluación previa por el urólogo. 
Este tratamiento tiene un elevado grado de recomendación científica, apoyado en metaanálisis, con ensayos clínicos con grupos de control, y se recomienda incluso antes de optar por la opción quirúrgica.
Converse con su urólogo al repecto...!

Como vemos en el dibujo, durante el desarrollo del pene en el útero materno, el prepucio y el glande provienen de un mismo tipo de epitelio, y gradualmente en el desarrollo se van separando.



Recuerde:
La retracción forzosa o suave del prepucio,
NO se debe de hacer en lo absoluto


Autor: Dr. Luis Susaníbar Napurí. Urología Peruana. 



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¿Que es la prostatitis?


PROSTATITIS.
TE CONTAMOS ALGO MAS…
La prostatitis en una de las enfermedades más diagnosticadas en nuestro medio, y curiosamente una de las que menos se conoce, existiendo una serie de errores tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, y por ello nos animamos a escribir todo sobre esta enfermedad, en varios capítulos, que espero les guste. Arrancamos el tema, conociendo un poco de los tipos de prostatitis.




Los tipos de prostatitis

La prostatitis es el problema más común de la próstata en varones jóvenes. Se estima que uno de cada dos varones va a tener un episodio de prostatitis en su vida. La prostatitis usualmente es descrita como una infección pero también puede deberse a una inflamación o irritación. Si tienes prostatitis puede sentir quemazón para orinar, distintos tipos de dolor, necesidad de ir al baño cada rato, en incluso escalofríos y cansancio.

EXISTEN VARIAS FORMAS DE PROSTATITIS
Existen varios tipos o formas de prostatitis y van a depender de los síntomas del tiempo y de la presencia de bacterias, los tipos son:

PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA
Esta se produce por el edema, irritación e inflamación de la próstata debida a una infección reciente, siendo la menos frecuente de todas las prostatitis. Éste tipo de Prostatitis es incapacitante pues los síntomas son intensos y se instalan rápidamente, se puede dar en cualquier edad pero es mucho más frecuente en jóvenes.

PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA
A pesar de lo que muchos piensan la prostatitis crónica bacteriana no es común, va a desarrollarse en un largo periodo de tiempo, y usualmente los síntomas no son tan intensos. Usualmente esta enfermedad se instala siguiendo a la infección aguda de la próstata, y es frecuente que se deba a un mal tratamiento o a un mal diagnóstico Los varones entre 30 y 50 años son los más afectados.

SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Esta es la forma de presentación más frecuente de la prostatitis, y ciudad en todo varón que tiene síntomas por un periodo no menor de tres meses dentro de los últimos seis meses, no teniendo que ser necesariamente consecutivos. Los síntomas más frecuentes son de dolor, localizado en el pene, testículos, ano, pero también puede afectar la parte baja del espalda; lo que puede confundir lo muchas veces con problemas de la columna o del riñón. Éste tipo de prostatitis puede afectar a cualquier edad.

PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMÁTICA
Ustedes se preguntarán cómo llegamos un diagnóstico de prostatitis si el paciente no tiene síntomas, y la respuesta es sencilla; la persona acude por otra enfermedad o para hacer un despistaje y Durante las evaluaciones encontramos infecciones en la próstata. Es en este único caso de prostatitis que no es necesario el tratamiento.


DE DONDE VIENE LA CLASIFICACION ACTUAL DE PROSTATITIS
Los tipos de prostatitis han sufrido diferentes clasificaciones, y la actual provienede la conocida pureba de los 4 vasos.

El objetivo de esta técnica de cultivo descrita por Meares y Stamey en 1968 era determinar si la bacteriuria se originaba en la uretra, la próstata o la vejiga. 

Diez años después, Drach y cols. propusieron una clasificación de la prostatitis basada en el trabajo de Meares y Stamey, en la que se diferenciaban diversos tipos de prostatitis en función del número de leucocitos y cultivos positivos en SPE y en muestras de orina segmentadas, es decir, primera orina vesical evacuada‑1 (VB1), orina de la mitad de la micción (segunda orina vesical evacuada‑2, VB2) y orina obtenida después de un masaje prostático (tercera orina vesical evacuada‑3, VB3). Ha sido la clasificación de la prostatitis más utilizada durante casi treinta años  y todavía se incluye en la última clasificación de enferme‑ dades de la OMS (CIE 10)

El dibujo nos explica como se realiza la toma de muestra en la prueba de Stamey Meares








Autor: Dr. Luis Susaníbar Napurí - Urología Peruana.


 
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Torsión de Apéndices Vestigiales. Urgencias en Urología.

TORSION DE APENDICES VESTIGALES
Urgencias en Urología
Madrid Urología. Artículo Especializado

EPIDEMIOLOGIA
La causa más común de dolor testicular es la torsión de un “apéndice vestigial” y acontece principalmente en niños de entre 2 y 12 años de edad. En el escroto agudo, constituye entre el 24% y el 46% de los casos.

APENDICES VESTIGIALES
Los apéndices vestigiales del “testículo” son restos embrionarios del conducto de Müller o de Wolff. El apéndice del testículo se deriva de los principales tejidos femeninos de Muller, mientras que el apéndice del epidídimo deriva de los precursores masculinos de Wolff.

Esquema de Apendices Vestigiales. Ver descripción en el texto.

Existen cinco potenciales apéndices testiculares: (a) apéndice del testículo, (b) apéndice del epidídimo, (c) órgano paradidimario de Giraldes, (d) vas aberrans superiores de Haller y (e) vas aberrans inferior de Haller. Solo el apéndice testicular y el apéndice epidídimo se encuentran regularmente. Su única importancia es que también pueden experimentar torsión e imitar la torsión testicular. La torsión de los apéndices es la torsión más común en los niños prepúberes.

“Recordar” que la torsión testicular extravaginal predomina en el período perinatal, mientras que la torsión intravaginal es más común en la fase puberal.

A) Apéndice del testículo B) Apéndice del epidídimo


TORSION DE LA HIDATIDE DE MORGANI
El apéndice testicular, o hidátide de Morgani
, es un vestigio anatómico del conducto de Müller. Esta estructura pendular se encuentra dentro de la túnica vaginal y surge de los polos superiores del testículo. Se encuentra en el 90% de los hombres, y bilateralmente en el 60%. Los otros apéndices con poca frecuencia se informan también como causa de dolor escrotal agudo. 

Aspecto típico de Tosión de Apéndice Testicular.

Aproximadamente del 91% al 95% de los apéndices vestigiales torsionados involucran los apéndices del testículo. Los síntomas imitan los de la torsión testicular pero son insidiosos en el inicio y menos severos. A menudo hay un hidrocele del polo superior localizado asociado y una reacción inflamatoria en el epidídimo, que a menudo aumenta de tamaño. El apéndice infartado  suele ser visible en el polo superior del testículo (signo del "punto azul") donde el tejido necrótico es visible a tras luz y palpable en hasta el 21% de los pacientes. Con frecuencia el testículo tiene leve sensibilidad a la palpación, y el reflejo cremastérico se mantiene intacto.
La evaluación ecográfica de la torsión de los apéndices del testículo generalmente revela una masa circular con ecogenicidad variable adyacente al testículo o epidídimo. Puede existir además un hidrocele reactivo que en muchos casos facilita la valoración pues el apéndice se puede ver dentro del líquido del hidrocele.

La ecografía doppler suele demostrar un aumento del flujo periférico alrededor del apéndice torsionado, con conservación del flujo normal en el testículo ipsilateral.

Si el diagnóstico es claro, el tratamiento consiste en reposo en cama con analgesia y antiinflamatorios no esteroideos. Generalmente el dolor cede espontáneamente a los 5 a 10 días.
En el caso de que existan dudas diagnósticas será necesario realizar una exploración quirúrgica  para descartar torsión testicular. Una vez establecido el diagnóstico “in situ” solo será necesaria la extirpación del apéndice comprometido.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
Urología y Medicina Sexual


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Torsión Testicular. Urgencias en Urología


TORSIÓN TESTICULAR
Urgencias en Urología
Madrid Urología. Artículo Especializado

GENERALIDADES
La torsión testicular se considera una de las Urgencias Urológicas por excelencia. El diagnóstico rápido y la exploración quirúrgica dentro de las 4-6 horas posteriores al inicio del dolor son fundamentales para preservar el testículo.
La torsión testicular es el resultado de una torsión del cordón espermático, que impide el flujo de sangre al testículo y afecta el drenaje venoso, lo que produce edema, isquemia y necrosis. Hay una distribución de edad bimodal con el primer pico a la edad de 1-2 años y el segundo pico mucho más alto en la adolescencia. La torsión es relativamente poco común en adultos mayores de 40 años.



TIPOS DE TORSION
Conceptualmente existen 2 tipos de torsión testicular, aquella que acontece antes de entrar a la túnica vaginal (extravaginal) y otra en la que solo se torsiona el testículo situado dentro de la vaginal (intravaginal). 

Desarrollo y la Torsión Testicular
Durante el desarrollo, la túnica vaginal que proviene de una reflexión inferior de peritoneo y en íntima relación con el gobernaculum testis, fijan en la parte posterior del hemiescroto al testículo. 

A la izquierda: inserción anormal "campaniforme" de la túnica Vaginalis. A la Derecha: Insercisión normla de la túnica Vaginalis.

Cuando, en cambio, la túnica vaginal se extiende por todo el testículo, fijándolo en posición horizontal, conocida como «deformidad campaniforme» existe una mayor predisposición a la torsión testicular que tiene un punto álgido en el trauma testicular y con menos frecuencia con los cambios de temperatura y el estímulo sexual. Teóricamente, esta “inmadurez” congénita se supera con la edad disminuyendo el riesgo de torsión en la adultez temprana. 

Para conocer más respecto al desarrollo sobre el descenso de las gónadas visite el siguiente Link: .- Embriología del Aparato Genito Urinario. Sección 6. Descenso Gonadal. 


Factores Predisponentes
Inmadurez de desarrollo del sistema reproductor (Torsión Extravaginal)
Deformidad Campaniforme
Criptorquidea o Teste No Descendido


TORSIÓN FUNICULAR EXTRAVAGINAL
Es un cuadro típico del período neonatal. En esta fase de nuestro desarrollo, teóricamente no ha existido el tiempo suficiente para la fusión del dartos con la vaginal y su tracción por el gobernaculum testis, lo que facilita la movilidad libre del testículo, la túnica vaginal y el epidídimo (diferente a la deformidad campaniforme). Aproximadamente un 10% de todas las torsiones ocurren en el recién nacido.  

Los factores de riesgo para la torsión testicular incluyen la multiparidad, la presión uterina excesiva y una contracción potente del cremaster.

La torsión se produce justo en el anillo inguinal externo, y se puede producir inclusive intrauterinamente, previo al parto, con afectación de todo el contenido escrotal. En la mayoría de casos el testículo es no viable.
Clínicamente hay una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminación. 
El diagnóstico diferencial incluye: la hernia estrangulada, la Vaginitis meconial, el hidrocele del neonato por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, o los tumores testiculares del neonato. Una ecografía abdomino escrotal puede ser suficiente para un diagnóstico certero.
El tratamiento es quirúrgico con orquiectomía y fijación transescrotal del otro testículo. 




TORSIÓN FUNICULAR INTRAVAGINAL
Es el cuadro típico de la infancia y adolescencia con mayor frecuencia entre los 8 – 20 años y con un pico máximo a los 14 años.
Existe mayor predisposición con la “deformidad campaniforme” en el desarrollo.
Esta deformidad esta presente en un 12% de los testículos post términos. 
 
Característicamente suele ser un cuadro espontaneo y brusco, aunque en algunos, puede haber antecedentes de traumatismo, cambios de temperatura bruscos, ejercicio o estímulo sexuales que inducen un reflejo cremásterino potente que genera la torsión. La aparición suele ser en muchos casos nocturna y además suele existir antecedentes de cuadros de seudotorsión testicular con dolor testicular leve a moderado y pasajeros. 

Clínicamente se caracteriza por dolor escroto – inguinal abrupto, in crescendo e incapacitante en los casos más severos con cortejo vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). No hay síndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece sólo en casos evolucionados donde hay necrosis testicular.

La exploración física revela un testículo afecto elevado  y horizontalizado (signo de Gouverneur positivo) acompañado de edema y cambios de coloración del escroto de rojizo a azulado inclusive. La maniobra de elevar el testículo no ejerce mejoría o incluso puede propiciar mayor dolor (signo de Prhen negativo). El reflejo cremastériano –contracción del músculo cremastérico provocado por estimulo de la cara interna del muslo- se encuentra abolido (signo de Rabinowitz positivo).

En la analítica sanguínea suele existir leucocitosis con desviación izquierda, por lo que todo cuadro escrotal en jóvenes debe plantear este diagnóstico diferencial.

La Ecografía convencional es una prueba poco específica y con grandes limitaciones para el diagnóstico de la torsión testicular pudiendo encontrarse tanto un patrón hipoecogénico como hiperecogénico en función al grado evolutivo de la torsión.
La Ecografía aunada al Doppler Color es el estudio de elección para la valoración de la vascularización del cordón testicular y del testículo. Se asume que esta prueba tiene una Especifícidad del 100 % y una Sensibilidad del 80 %; aunque existe evidencia clínica que sugiere que la sensibilidad de la Ecografía Doppler podría ser más baja de lo esperado, en torno al 60 % dependiendo en gran medica del examinador. (
Bentley DF, Ricchiuti DJ, Nasrallah PF, McMahon DR. Spermatic cord torsion with preserved testis perfu- sion: initial anatomical observations. J Urol 2004;172 (6 Pt 1):2373–2376).

Izquierda; teste izquierdo con prácticamente ausencia de flujo sanguíneo. Derecha: teste derecho con flujo dopler normal.

Durante la valoración inicial una vez confirmada la Torsión Testicular existe la recomendación de intentar realizar una Destorsión Manual SOLO en casos seleccionados. En caso de que esta resultase exitosa clínicamente (disminución del dolor) y mediante la valoración con Ecografía Doppler de control (flujo adecuado), de igual manera estos pacientes deberían ser sometidos a Oquidopexia electiva.

Fuera de esta recomendación, todos lo paciente con Torsión Testicular confirmada, como aquellos con alta sospecha clínica independientemente a los hallazgos ecográficos, deberán ser sometidos a Exploración Escrotal Urgente lo más precozmente posible.
La exploración Escrotal se realiza vía intra escrotal con “Destorsión In Situ” del testículo mediando un tiempo de unos 20 minutos para apreciar cambios en la coloración que pueden ser signos indirectos de recuperación inmediata o mediata de la viabilidad testicular.

OBJETIVOS DE LA EXPLORACION ESCROTAL
Identificación y confirmación rápida de la Torsión
Re establecimiento de la perfusión testicular
Valoración de la viabilidad testicular
Prevención de recurrencia futura

El riesgo de orquiectomía esta directamente relacionado con el tiempo de isquemia, siendo de un 5 % dentro de las 6 horas, de un 20 % después de las 6 horas, duplicándose a 40% después de las 12 horas. Tras 24 horas de evolución casi un 80 % de los testículos son No Viables. Si existen dudas respecto a la viabilidad lo más aconsejable es conservar el testículo y realizar un control en miras a una posible atrofia secundaria que puede acontecer incluso luego de 2 a 3 años en un 60 % de los testículos recuperados.

Hasta un 80% de los pacientes pueden experimentar una disminución de la espermatogénesis, estando relacionado este porcentaje directamente con el tiempo que ha durado la isquemia testicular.

Aunque es un debate constante, algunos autores recomiendan la fijación del testículo contralateral por riesgo teórico de Torsión Testicular contralateral posterior.

Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Urología y Medicina Sexual
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Dr. Fernando Susaníbar

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