CANCER DE PRÓSTATA INSIGNIFICANTE. MU COMMENTS.

CANCER DE PRÓSTATA INSIGNIFICANTE 
MU COMMENTS

 Artículo recomendado:
The Contemporary Concept of Significant Versus Insignificant Prostate Cancer 

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL CÁNCER CLÍNICAMENTE NO SIGNIFICATIVO

    
Cáncer Indolente: CI

Diagnóstico estrictamente patológico. Detectado por criterio patológico sin considerar las características propias del paciente. Nunca llegara a ser clínicamente manifiesto de acuerdo a los hallazgos patológicos.

Cáncer Insignificante:  INS PCa

Es un tipo de cáncer Indolente que incluye características propias del paciente. Describe mejor la historia natural de la enfermedad de un paciente individualmente. 

¿Como se define el Cáncer Insignificante?

Es un tumor de bajo grado, pequeño volumen y confinado con poca probabilidad de progresar clínica o biológicamente sin tratamiento.

En la práctica clínica es aquel cáncer que una vez detectado  no causara morbilidad o mortalidad específica de enfermedad durante la vida del paciente al no ser tratado. 

Whole-mount section of a low-volume but significant prostate cancer in the peripheral zone 

(haematoxylin and eosin staining plus immunostaining).

Whole-mount section of an insignificant prostate cancer (haematoxylin and eosin staining plus immunostaining).

ESTUDIOS AL RESPECTO

Stamey y colaboradores realizaron  un estudio en 139 piezas de Cistoprostatectomía realizadas en pacientes con diagnóstico de Ca de Vejiga y excluyeron cuidadosamente los tumores de próstata palpables y 88 % de los tumores de próstata tenían un volumen de nódulo tumoral de < 0,2 cc. Para definir el volumen mínimo de un Cáncer de Próstata, se utilizo la Prevalencia como medida poblacional proponiéndose un volumen de 0,5 cc para la Enfermedad Subclínica. Epstein validaría este umbral en un estudio posterior.

Epstein y colaboradores realizaron un estudio similar en piezas de Prostatectomía Radical y siendo la definición a partir de este estudio,  la definición  más ampliamente utilizada.

Primera definición según Epstein:

Insignificante < 0,2 cc sin encontrar en estos penetración capsular.

Mínimo: 0,2 – 0,5 cc Aquí muy pocos con penetración capsular.

Actualmente el volumen de 0,5 cc se considera un limite bastante estricto.

A la fecha, OHORI et al y EPSTEIN et al basados en patología de especímenes de Prostatectomía Radical (PR), definen el CaP Insignificante así:

1 Gleason ≤ 6 (sin 4 o 5)

2 Enfermedad órgano confinada. (No extensión extraprostática, Invasion de Vesículas Seminales, No Invasión de Nódulos Linfáticos )

3 Vol < 0,5 cc.

Otros datos de intéres

Casi un 20 % de los tumores se localizan en la Zona de Transición (ZT) y son la mayoría de los llamados Tumores Incidentales detectados en la RTU P. Estos por evolución natural son menos propensos al desarrollo de Recidiva Bioquímica (RBQ) después de la Prostatectomía Radical comparado con los tumores de la Zona Periférica ZP de igual medida. Los tumores de ZT tienen un comportamiento Indolente y pueden ser definidos como insignificantes.

SERIE CLÍNICA Y SCREENING

LA INCIDENCIA reportada de INS PCa varía en tasas de 2,3 – 25 % en especímenes de  Prostatectomía Radical No seleccionadas. Se encuentran altas tasas si son  T1c y/o Gleason 3+3

Serie según la Autopsia: La VERDADERA PREVALENCIA de CaP

En las autopsias en principio todos deberían ser estrictamente INS PCa pues no afectaron al individuo en vida y se detectarón únicamente post mortem. En algunos estudios se valora tanto el grado como el volumen. Existe mucha variación en proporción respecto del volumen  bajo de CaP. 
Un dato interesante dentro de la epidemiología del CaP reciente, es que Konety et al encontrarón cambios en la prevalencia de detección de CaP latente detectado en autopsias durante los años 1991 - 2001 comparado con la era pre PSA 1955 - 1960.  La migración de tumores latentes a grupos de pacientes sometidos a tratamiento es directamente secundario al screening del cáncer de próstata.

CRITERIOS PARA CONSIDERAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

HERRAMIENTAS Pre Tratamiento (PreTx) para predecir CaP INS

EPSTEIN CRITERIA

PRETX CRITERIA (usando el  PSA y Bx en PR especímenes)

1.- No Gleason patrón 4 o 5

2.- Menos de 3 muestras de una Bx sextante.

3.- No > 50 % compromiso en ninguna muestra.

EL MEJOR predictor sería la COMBINACIÓN DE:

1.- PSA densidad< 0,1 ng/ml per grame, No Gleason 4 o 5 y menos de 3 muestras positivas.

2.- PSA densidad entre 0,1 – 0,5 ng/nl per grame, < 3mm de cáncer en un core.

VPP 95 % VPN 66 %

Destacar que el análisis de Epstein se hizo basados en el índice tumoral < 0,2 cc para definir INS (además de No Gleason / Confinado)

El umbral de 0,5 cc definiría un Ca Mínimo.

ACTUALIZACION EPSTEIN 2004

1.- PSA densidad ≤0,15,

2.- Gleason ≤ 6,

3.- Menos de 3 cores positivos y

4.- < 50 % compromiso por core

OBSERVACIONES FINALES

Los Criterios de Epstein no son perfectos y clasifica mal hasta un 30 % de los tumores. La tasas de riesgo son de 16 – 40 % según las series.

Lee et al; encontró que  solo 37 % de los pacientes con los criterios de Epstein “iniciales” eran INSIGNIFICANTES pero para las series actuales la cifra es ya del 58 %.

Jeldres et al demostraron tasas de Enfermedad confinada en 91,7 % de los tumores  cuando se utiliza la ACTUALIZACÓN de EPSTEIN.


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