DIAGNOSTICO
La evaluación de un paciente con
criptorquidia empieza con la anamnesis - médica, quirúrgica y familiar- y la
exploración física. Los padres deben ser cuestionados sobre la historia previa
de testes descendidos normales durante el primer año de vida o durante
diferentes momentos del día (ej. cuando el paciente se relaja durante el baño
lo que sugiere un exceso de reflejo cremasteriano o un teste retráctil)
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| Hemiescroto derecho no habitado |
Una historia positiva de TND incremente
fuertemente la probabilidad de que un niño tenga un TND frente a un Teste
Retráctil.
Desde que la mayoría de los TND son
unilaterales, la inspección debe preceder
a la palpación para detectar asimetría escrotal.
La valoración de niños pre púberes con
TND No Palpables, debe incluir la medición del teste contralateral descendido pues
la hipertrofia de este testículo se correlaciona con la perdida de testículo
prenatalmente. La medida del testículo mayor o igual a 1,8 cm medido con una
regla tiene un valor predictivo positivo de 90 % de que el TNP sea un testículo no viable. Como es lógico la
precisión varia dependiendo de la localización de testículo siendo más difícil
su ubicación cuando se localizan intra abdominalmente o están atrofiados.
La exploración del testículo como vemos
es crucial para este tipo de patología.
¿Pero? ¿Cómo debe realizarse esta exploración?
La valoración siempre debe realizarse en
un ambiente confortable y cálido. Las piernas deben mantenerse en posición de
rana.
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Pasos:
a) Ectoscopia. Es decir la inspección visual del paciente sin manipulación.
a) Ectoscopia. Es decir la inspección visual del paciente sin manipulación.
b) Aplicación de presión a nivel del
anillo inguinal externo dirigiendo la tensión hacia el escroto.
c) Palpación del teste “derecho”
d) Aplicación de presión en el anillo
inguinal externo con tensión hacia el escroto.
e) Intentar palpar el teste
izquierdo entre los dedos índice y pulgar.
f) Movimiento de ordeño con los dedos
para intentar distinguir el teste.
IMÁGENES
Existen varias técnicas de imagen que
sean propuesto para identificar la posición de los testículos las cuales
incluyen el ultrasonido US, la tomografía computarizada (TAC), la resonancia
magnética convencional (RM) y la RM con angiografía y venografía. Algunas de estas técnicas requieren anestesia
o sedación de manera que no están exentas de riesgo. Otro inconveniente es que
globalmente tiene una precisión global del 44 %. Aún más, realmente la evaluación radiológica
no es superior a la exploración física para detectar la gónada y así planificar
la cirugía. Las tasas de falsos positivos y falsos positivos del US, el TAC y
la RM son significativas.
La exploración física realizada por un
especialista experimentado, junto con los datos aportados en la anamnesis,
puede garantizar el diagnóstico correcto de TND e incluso la existencia de un
TND Palpable versus un Teste Retráctil. Aún así, el diagnóstico de un TND No
Palpable consiste justamente en localizarlo ya sea intraabdominalmente o por
encima del anillo inguinal externo, siendo otro diagnóstico posible la agenesia o ausencia
del testículo. (para mayor información sobre otros términos visite el siguiente
link: Testes no descendidos conceptos)
El advenimiento de la laparoscopía ha
supuesto un nuevo punto de partida para esta patología, considerándose
actualmente la forma más común para identificar la posición de un testículo
intraabdominal, ya que permite la visualización directa del cordón espermático.
Para los casos de TND No Palpable, la exploración quirúrgica es obligatoria y
es un elemento clave en la diferenciación de agenesia (ausencia del testículo),
atrofia o testículos intraabdominales.
Resaltamos que ninguna técnica es capaz
de identificar completamente la anorquia o el descenso de testes no palpables
de manera que no se puede eliminar la necesidad de exploración quirúrgica en ningún
caso de TND No Palpable.
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| Vista laparoscópica de testes intra abdominales: a) Testículo yuxta canalicular bajo b) Testículo pélvico |
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| Vista laparoscópica : c) Agenesia testicular d) Teste evanescente |
CONTROVERSIAS
1.- Desde nuestro punto de vista, y con el supuesto de la Laparoscopía como
de uso universal, las pruebas de imágenes se pueden considerar innecesarias
como de uso estándar en esta patología, siendo cruciales en casos de genitales
ambiguos para evaluar fundamentalmente la presencia de restos Müllerianos o
alteraciones renales.
2.- El uso del US, el TAC y la RM pueden
utilizarse en centros donde no se disponga de laparoscopía como alternativa
diagnóstica (y terapéutica) recordando los siguientes puntos:
· El US tiene tasas de detección de testes extra abdominales de 97 % vs
un 38 % de los intra abdominales.
· La RM tiene tasas de precisión un 60 – 85 % para TNP con tasas de
falsos negativos alrededor de 8 al 14 %.
· Finalmente todos los pacientes con TND No Palpables
independientemente del resultado requerirán exploración quirúrgica ya sea para
“localizar el teste” y/o para realizar la orquidopexia.
Si usted es un profesional de la salud y desea
que le enviemos la bibliografía consultada para este artículo, por favor
escribamos a madridurologia@gmail.com
Testes no descendidos. Generalidades 1
Testes no descendidos. Objetivos y Evidencia
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