RENOGRAMA MAG 3. Medicina Nuclear. Capítulo 2.

RENOGRAMA 99 Tc MAG 3 
MEDICINA NUCLEAR EN UROLOGIA

Artículo Especializado. MU

Capítulo 2 

INTRODUCCION

La Medicina Nuclear es una especialidad de diagnóstico por imágenes de tipo funcional, molecular y terapéutico que empela diferente tipos de radio isotopos o radio trazadores (o radiofármacos).

La principal diferencia con la Radiología convencional, es que esta es una especialidad de diagnóstico exclusivamente de tipo morfológico o anatómico.

A través de estos capítulos conoceremos algunas pruebas de Medicina Nuclear vinculadas a la Urología, sus indicaciones y su interpretación.

Un tema arduo pero fundamental para un entendimiento más estricto del sustento clínico de estas pruebas en nuestra especialidad. Esperemos que disfruten de este tema.

RENOGRAMA MAG3                                                                                      

El 99mTc-MAG3 actualmente se ha convertido en  el agente de elección en la mayoría de los centros para la conformación de imágenes dinámicas mediante radionucleidos del tracto renal.
Radionuclido: Tecnecio 99
Radiofármado: Mercaptoacetiltriglicina

Después de la inyección intravenosa, el 99mTc- MAG 3 se mantiene unido débilmente a las proteínas séricas, y sólo una pequeña proporción se somete a filtración glomerular. El aclaramiento es predominantemente a través de secreción tubular. A los 30 minutos la excreción del 99mTc-MAG3 es de aproximadamente 70%, y a las 3 horas el trazador es eliminado en un 90% por los riñones. La Renografía se puede combinar con la administración de un diurético (furosemida generalmente) con el fin de producir un renograma diurético de alto flujo.

El 99mTc-MAG3 es una herramienta útil para la valoración de la absorción de orina, el tránsito, la excreción y la función renal. Además, los métodos de conversión simples permitirán estimaciones reproducibles de la curva de actividad de Flujo Renal de Plasma Efectivo (FRPE)  para el 99m Tc-MAG3

Existen varios protocolos para la infusión de Furosemida para los cuales se utilizan las siglas F-20, F15 o F-0 por ejemplo y son a veces registros necesarios para la re interpretación de los resultados clínicos.

Ejemplo de Renograma con protocolo con Furosemida a los 20 minutos.

Ejemplo con protocolo con Furosemida a los 15 minutos 

INDICACIONES

1.- La evaluación de la función renal total o relativa

§   Antes y después de la intervención quirúrgica (por ejemplo, pieloplastia,  parcial / nefrectomía total)

§  Investigación de la insuficiencia renal aguda o crónica

§  Evaluación del riñón trasplantado

§  La evaluación de la función renal después de un traumatismo

2.- Evaluación de la excreción renal en uropatía obstructiva (por ejemplo, obstrucción de la unión ureteropélvica, cálculos renales)

3.- Evaluación de las anomalías renales congénitas (por ejemplo, duplicidad, riñón en herradura, riñones ausentes, ectópicos, o quísticos)

4.- Identificación de reflujo vesico ureteral

FACTORES QUE INFLUYEN EN RENOGRAFIA MAG3

1. La función renal

 un FG <15 ml / min en uno de los riñones  dará lugar a velocidades de flujo de orina de <10 ml / min, con un mal lavado del trazador posterior. Esto puede provocar una curva "obstruida" (falsos positivos). La furosemida es por lo general insuficiente para aumentar la diuresis significativamente y los estudios de flujo de presión de perfusión (prueba de Whitaker) deben ser considerados. La enfermedad renal afecta al parénquima (por ejemplo, necrosis tubular aguda) puede disminuir la respuesta a los diuréticos.

2. Hidratación

Niveles menores de obstrucción pueden estar enmascarados en individuos deshidratados. Además, la administración de diuréticos puede ser peligroso si el paciente ya está deshidratado. La hidratación oral (500 ml de agua 30 minutos antes del estudio) será usualmente suficiente para el estudio, aunque en ocasiones pueden ser necesarios líquidos intravenosos como aporte extra.

3. Capacidad del sistema colector

En un sistema dilatado masivo, el flujo de orina puede ser insuficiente para evitar la acumulación del trazador en la pelvis renal. En tales casos, puede ocurrir una curva "obstruida" falsa positiva. La técnica F-15 ayudará a minimizar los efectos de un sistema de gran capacidad.

4. Compliance del sistema colector

el aumento de la diuresis, dentro de un sistema con un normo-compliance, debe dar lugar a la distensión de la pelvis renal sin ningún aumento significativo de la presión. Sin embargo, una mala compliance puede causar elevaciones rápidas dentro de un sistema no dilatado, de manera que cualquier obstrucción se superara y existirá un flujo de trazador  distal a la obstrucción (falso negativo). Por el contrario, una parte superior del tracto urinario con una  hiper-compliance  dará lugar a la acumulación de trazador de la pelvis renal, a pesar de la ausencia de obstrucción, lo que resulta en una curva de falsos positivos.

 5. Efectos de la vejiga

Una vejiga llena puede inhibir la secreción de los uréteres y provocar artefactos. El paciente debe ser remitido a realizar una micción previa a iniciar y otra antes de terminar  la adquisición de los datos. Por otra parte, los pacientes con retención crónica o vejiga neurogénica, deben ser cateterizados para abolir cualquier efecto de una vejiga llena.

6. Dilatación ureteral u obstrucción

En los casos de dilatación ureteral grosera, puede pasar por alto la zona de obstrucción distal, lo que resulta en un estudio falso negativo. Se debe tener cuidado para estudiar las imágenes analógicas y las regiones de interés deben incluir el uréter proximal a la obstrucción.

La actividad máxima recomendada por prueba es 100MBq para un renograma MAG3, que corresponde a una dosis de radiación efectiva de 1 mSv (equivalente a 6 meses de la radiación de fondo).

INTERPRETACION Y USOS                                                                                    

Renograma curva normal

La forma de la curva DEL renograma (después de la sustracción de la actividad de fondo) dependerá de:

1. La captación MAG3 de la sangre en el riñón

2. La eliminación del MAG3 del riñón a la vejiga

CURVA NORMAL DEL RENOGRAMA MAG 3

(Fases)

• Primera fase – Fase Vascular: subida empinada hacia arriba después de la inyección intravenosa de contraste. Indica la velocidad de la inyección del marcador, y su entrega a los riñones (es decir, el suministro vascular renal)

• Segunda fase – Fase de Captacióon: una pendiente más gradual que representa la captación renal del MAG3 (captación renal mediante la secreción tubular y filtración glomerular) con picos de entre 2 y 5 minutos. El tiempo necesario para que la curva alcance su punto máximo después de la inyección del trazador se conoce como Tmáx. Este se puede retrasar en pacientes con insuficiencia renovascular, insuficiencia renal, y la obstrucción.

• Tercera fase – Fase de Eliminación: comienza después del pico. Se asocia con la aparición de trazador en la vejiga. Representa la eliminación (pero también la entrega) de trazador desde el riñón. Después de los 3 minutos tanto la eliminación como la absorción compiten, pero subsecuentemente la primera dominara. Es esta curva de eliminación es dependiente de la urodinamia del tracto superior. La curva de eliminación puede tener un patrón suave o por etapas (variante de la normalidad) y cuando son normales, excluyen la presencia de obstrucción. Una deflexión hacia arriba retardada puede indicar obstrucción intermitente o reflujo vesicoureteral.

FUNCIÓN RENAL DIFERENCIAL (SPLIT)

Este expresa la relación entre el área bajo la curva del renograma de los dos riñones obtenidos durante el período de 40 segundos a 2 minutos y 40 segundos después de la inyección del trazador. El tiempo de tránsito más corto para el filtrado en la cápsula de Bowman a la pelvis renal es de 2,5 minutos, y por lo tanto se puede suponer con seguridad que el MAG3 no se encontrará en el sistema colector dentro de 2,5 minutos de la inyección. Los primeros 40 segundos son excluidas para evitar errores de artefactos. La función relativa en un par de riñones normales puede variar entre 40% y 60%. Del mismo modo, las funciones relativas en diferentes partes de un riñón con duplicidad son susceptibles de ser calculadas.

Renograma diferencial con función renal izquierda relativa de 46 % vs renal derecha de 54%.

CICATRICES

Desde que el 80% de MAG3 se metaboliza por secreción tubular, las imágenes analógicas pueden ser analizadas e interpretadas como cicatrices del parénquima. Aunque el renograma DMSA Renografía sigue siendo el estándar de oro

para la investigación de la cicatrices renales, los estudios muestran una buena correlación MAG3 en relación a las dos técnicas.

PATRONES DE LA CURVA MAG 3   / Curvas de O´Reilly                              

Existen 5 patrones distintivos para la interpretación del Renograma MAG (basado en  la técnica F +20).

Tipo I / Respuesta NORMAL

Esta se caracteriza por una curva de absorción rápida que conduce a un pico máximo dentro de 2-5 minutos, seguido por una eliminación  gradual del trazador (a veces escalonado). La administración de furosemida no conduce a ningún cambio apreciable en la velocidad de eliminación. Una curva normal prácticamente excluye la obstrucción, aunque se puede argumentar que el aumento de velocidad de flujo de la orina (es decir, utilizando la técnica de F-15) puede exponer a un menor grado de impedancia.

Tipo II / Respuesta OBSTRUCTIVA (sistema de alta presión)

En la ausencia de otros factores que afecten el drenaje (por ejemplo, deshidratación, insuficiencia renal, etc.), un patrón obstructivo se denota por una curva ascendente. Además, la falta de una curva de eliminación del trazador exponencial también es sugerente del grado de obstrucción. Típicamente, hay poca o ninguna respuesta a la furosemida. En las imágenes analógicas, el riñón afectado con frecuencia muestra una buena captación del parénquima y la acumulación del trazador por encima del nivel de la obstrucción (por ejemplo, en la pelvis renal en pacientes con UPU). El diagnóstico de la obstrucción no puede hacerse de manera satisfactoria (incluso en la presencia de una curva ascendente) si el riñón afectado tiene una tasa de filtración glomerular de <15 ml / min, ya que la tasa de producción de orina puede ser insuficiente para producir trazador de lavado (usualmente se requiere una producción de orina de 1-3 ml / min).

Tipo III a /  DILATADO pero NO OBSTRUIDO (Sistema Hipotónico de Baja Presión)

Hay una acumulación inicial de trazador en el riñón, lo que resulta en una curva ascendente similar a una respuesta obstructiva, pero existe una eliminación rápida del trazador tras la inyección de furosemida. Las imágenes analógicas suelen demostrar el  acumulo del trazador en un sistema dilatado secundaria a la estasis en lugar de la obstrucción. El aumento del flujo de orina producido por el diurético es adecuado para efectuar un drenaje libre.

 Tipo III b / Respuesta EQUIVOCA

Siguiendo una curva inicialmente “obstruida” ascendente, la inyección de furosemida produce una respuesta un tanto débil. La curva demuestra cierta tendencia al lavado, aunque de un modo incompleto. El examen de las imágenes analógicas puede ayudar a clarificar si esto representa una obstrucción parcial o una eliminación inadecuada de trazador (por ejemplo, debido a una pelvis renal dilatada). En esta situación, un estudio F-15 ayudará a categorizar la mayoría de las curvas “equívocas” en obstruido o no obstruido.

Tipo IV  /  RETRASO COMPENSADO (signo de Homsy)

Descrito por Yves Homsy en 1988, la forma característica de la curva al diurético es una respuesta de "doble pico". Este patrón se observa en pacientes con obstrucción subclínica intermitente. La repetición de un renograma F-15 a menudo revelará un patrón obstructivo. El primer "pico"con una curva ascendente inicial, representa una buena respuesta a la furosemida. Sin embargo, a medida que aumenta el efecto diurético, el umbral máximo se alcanza y el acumulo del trazador conlleva a una curva plana o en aumento. 

Links asociados: 
Medicina Nuclear.  Conceptos Básicos. MU.Capítulo 1. 

Medicina Nuclear. Renograma MAG. MU.Capítulo 2.

Medicina Nuclear. Renomgrama DMSA. Capítulo 3. 
Medicina Nuclear. Tasa Filtrado Glomerular. Capítulo 4. 

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Dr. Susaníbar

Urología y Medicina Nuclear.

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