INCONTINENCIA URINARIA POST PROSTATECTOMIA RADICAL. MU.

INCONTINENCIA URINARIA POST PROSTATECTOMÍA RADICAL
Artículo Especializado. MU

INTRODUCCION
La injuria producida por la cirugía radical de la próstata PUEDE conllevar a daños en la uretra o en el esfínter urinario, muchas veces relacionadas directamente con la pericia del cirujano durante el abordaje quirúrgico, y que conllevan irremediablemente a la Incontinencia Urinaria.

La literatura establece que debe pasar por lo menos un periodo de hasta 18 meses para determinar si existe incontinencia urinaria y poder establecer el grado de la misma. A vista de la evidencia científica, la incontinencia urinaria puede estar presente de un 2,5 a un 87 %, siendo en la mayoría de los casos de grado leve. 


Esquema. Perdida de orina con el aumento de presión abdominal. IUE

DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA 
Sociedad Internacional de Continencia: Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, que supone un problema higiénico y social.

EPIDEMIOLOGÍA
- Existe una relación mujer varón de 2/1 (Herzog y Fultz)
- Existe una relación mujer varón de 7 / 1 (Temml y cols)
- Prevalencia de 15 % de varones mayores de 75 años
- No existen diferencias en cuanto a raza
- Tasa de remisión mayor en varones (27 vs 11 %)

FACTORES DE RIESGO IUE
La siguiente tabla muestra los factores de riesgos más importantes para desarrollar Incontinencia Urinaria de Esfuerzo de cualquier causa.

Incontinencia de Esfuerzo de cualquier causa
Factores de Riesgo
Edad
Síntomas urinarios bajos
ITU
Deterioro cognitivo y funcional
Cirugía de la próstata


MECANISMO DE CONTINENCIA
El gobierno de la continencia es sumamente complejo e involucra, una estructura anatómica normal, así como un sistema nervioso indemne que permitan una micción voluntaria. La anatomía de la continencia ha sido sumamente estudiada, desde la embriología básica hasta su desarrollo en el individuo adulto. La interacción de estructuras como el cuello vesical, los complejos esfínterianos lisos y estriados así como el suelo pélvico entre otras son indispensables para mantener una correcta continencia.
Muy diferente a lo que se cree, la anatomía de la continencia supone una estructura compleja que se inicia en el cuello vesical y termina en el esfínter estriado membranoso y que actúa como una estructura funcional compleja.

En otro capítulo desarrollaremos este tema individualmente.

Esquema de la anatomía de la continencia. Nótese las complejas relaciones anatómicas de las estructuras involucrdas.

GRADOS DE INCONTINENCIA URINARIA TRAS PROSTATECTOMÍA
La gravedad de la continencia puede ser medida clínicamente por la cantidad de orina que pierde un individuo. Generalmente se considera una incontinencia severa con valores de pérdida que superan los 400 cc de orina al día.
Clínicamente, para homogenizar los estudios se puede hablar de:

- Incotinencia leve: IU con esfuerzos importantes.
- Incontinencia moderada: IU al deambular (ortostática)
- Incontinencia severa: continua

INCIDENCIA DE IUE POR PROCEDIMIENTO
Existen muchos procedimientos urológicos que pueden comprometer la continencia de los varones. Algunos de estos procedimientos como los que se utilizan el tratamiento del Crecimiento Benigno de la Próstata provocarán incontinencia urinaria, aunque en la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente o con rehabilitación del suelo pélvico.
Las cirugías de mayor envergadura, como aquellas oncológicas, propiciaran cambios anatómicos cruciales que en mucho de los casos devendrán en incontinencia urinaria de algún grado y que en muchos casos persistirán en el tiempo. Existen estudios que parecen demostrar que la preservación de los haces neurovasculares durante la intervenciaón, independientemente de que sea uni o bilateral, parecen contribuir a mayor tasas de continencia.

La siguiente tabla muestra la incidencia de IUE por procedimiento.

Incidencia de Incontinencia por procedimiento
RTU p
1%
Cervicoprostatectomía
1,8%
Adenomectomía retropúbica
1,9%
Prostatectomía radical
2,5 a 87 %

En general, casi todos los pacientes sometidos a Prostatectomía Radical presentan incontinencia inmediata tras el retiro de la sonda vesical y que poco a poco va mejorando en el tiempo. Considerando una incontinencia leve, aquella en la cual exista < 1gr de pérdida en un pad test de una hora, diversos estudios han observado que hasta un 90 % de los pacientes alcanzan esta mejoría al año de la intervención. 
En general, en esta definición existe un 64 % de pacientes a los 3 meses, 72 % a los 6 meses y 90 % al año. Se debería esperara al menos 18 meses para concluir que la incontinencia se ha establecido y no tendrá más cambios. 

Los pacientes sometidos a prostatectomía radical tienen hasta en un 66 % de los casos algún grado de incontinencia urinaria de esfuerzo, y hasta un 33 % de los mismos, utilizan algún tipo de protección higiénica. 



Tiempo de recuperación de la contiencia según el artículo citado arriba.
FACTORES DE RIESGO POST PROSTECTOMIA
La siguiente tabla muestra los factores de riesgos más importantes para desarrollar Incontinencia Urinaria de Esfuerzo post Prostatectomía Radical

Incontinencia Urinaria Post Prostatectomía Radical
Factores de Riesgo
Edad avanzada (atrofia del rabdoesfínter o degeneración neural)
Incontinencia previa
Degeneración por cirugía previa
Trauma pélvico
Neuropatía
Estenosis de anastomosis vesico uretral
Técnica quirúrgica
Radioterapia previa




MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
1.- Déficit esfinteriano (34 %)
-  Sección o ablación del sistema esfinteriano proximal
-  Disfunción del esfínter externo debido a lesión directa, o de estructuras de sostén o de su inervación.
-  Continencia requiere una longitud funcional de 2,8 cm y cuello coaptado y no obstruido (Rudy y col)
-  Esfínter débil cuando las presiones son menores de 50 cmH2o  (Aboseif y col)
2.-  Hiperactividad del detrusor (26%)
-  Se superan las presiones de cierre del esfínter distal indemne
-   Muchas veces la cirugía desencadena la HD
3 Causa mixta (33%)
4 Otras (7%)

OTRO MECANISMO PROPUESTO 
Prolapso del esfínter
1.-  Laxitud del soporte esfinteriano
2.-  Daño quirúrgico
3.-  Dislocación caudal del complejo esfinteriano.  (distorsión) 

Evalución Preoperatoria de la IU tras Prostatectomía
-  Estudio Videourodinámico
-  Uretroscopia en litotomía
 
Uretroscopia en litotomía (hallazgos)
- Recolocación / Oclusión concéntrica
- No recolocación / Disfunción intrínseca
- Oclusión parcial / Presión excesiva
- LONGITUD DE CIERRE 5 - 10 mm

 
Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
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Dr. Fernando Susaníbar

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