Cáncer de Vejiga. Tratamiento - Quimioterapia Intravesical. Capítulo 4. Sección 1.


CANCER DE VEJIGA
TRATAMIENTO ADYUVANTE 1
Artículo Especializado. MU

INSTILACIONES CON QUIMIOTERAPIA

INTRODUCCION
El tratamiento primario del Cáncer de Vejiga es la RTU V de la cual como hemos visto se obtienen datos cruciales para decidir el manejo y seguimiento  posterior en función a las características particulares del mismo.

Dada su particularidad anatómica la vejiga es susceptible de recibir tratamiento local. El acceso de la vejiga mediante catéteres permite la introducción de fármacos citotóxicos e inmunoterapia que a lo largo de los años han comprobado su eficacia en la disminución de tasas de recurrencia y de progresión de este tipo de tumor.
El siguiente apartado aborda el tratamiento adyuvante en el cáncer de vejiga mediante instilaciones vesicales de manera extensa. Al final de los siguientes 2 capítulos se presentara una tabla MU POINTS con el resumen final para este tema.




INSTILACION INTRAVESICAL QUIMIOTERAPIA INMEDIATA

Generalidades
- La quimioterapia local inmediata (QtLI) o instilación intravesical inmediata, actúa bajo un efecto ablativo (quimiorresección), destruyendo las células tumorales circulantes y residuales tras la RTU V y las lesiones tumorales que hayan pasado desapercibidas y lesiones premalignas.

Datos
- La QtLI reduce la tasa de recurrencia en comparación con la RTU V sola. La QtLI reduce la tasa de recurrencia a 5 años en 14 % (de un 59 a un 45 %).
- El Número de Pacientes Necesarios a Tratar para prevenir una recurrencia a los 5 años es de solo 7 pacientes.
- Es importante mencionar que solo se ha demostrado beneficio en pacientes con tasas de recurrencia menores o iguales a 1 año y un Score EORTC para Recurrencia menor a 5. En contraparte; los pacientes con tasas de recurrencia mayores de 1 y con Score EORTC para Recurrencia mayor a 5 no se benefician de la QtLI.
* La mayoría de estudios que estudian estas premisas se han realizado con QtLI en las primeras 24 horas, aunque se recomienda que esta se realice en las primeras 2 horas post RTU V (no existe un nivel de recomendación establecido para esta premisa)
** La Instilaciones con Quimioterapia solo disminuyen las tasas de recurrencia  tumoral, sin afectar la historia natural de la enfermedad

Resumen MU
- Pacientes con bajo riesgo no requerirían tratamiento adyuvante
- QtLI para pacientes de Bajo Riesgo y Riesgo Intermedio con tasas de recurrencia menor a 1 al año y Score EORTC menor a 5
Reduce la tasa de recurrencia en 14 %**
La NNT para prevenir una recurrencia al año es de 7
Deberá colocarse dentro delas primeras 24 horas y de preferencia dentro de las 2 primeras horas*


INSTILACION INTRAVESICAL QUIMIOTERAPIA ADICIONAL
Generalidades
- La necesidad de terapia adyuvante intravesical adicional depende del pronóstico para lo cual es indispensable la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo
- En pacientes de bajo riesgo la QtLI reduce el riesgo de recurrencia y se considera un tratamiento estándar y completo (NE: 1A). Sin embargo, para los demás pacientes, la  QtLI se considera un tratamiento incompleto debido a una alta probabilidad de recurrencia y / o progresión.

Datos
- La QtLI reduce las recurrencias en pacientes de riesgo intermedio con un Score de Recurrencia EORTC < 5.
- Existe evidencia de que Instilaciones Intravesicales de Quimioterapia Adicional (QtA) mejoran las tasas de recurrencia en pacientes de Riesgo Intermedio que han recibido previamente una QtLI. De igual manera, la Quimioterapia Adicional (en número suficiente) mejora también las tasas de recurrencia en pacientes que no recibieron QtLI.
- Cabe mencionar que diversos estudios demuestran que las Instilaciones con BCG (IBCG) es superior en disminuir las tasas de recurrencia y que además son capaces de reducir las tasas de progresión; aún sí, sus efectos secundarios son mucho más importantes.
- La duración y la frecuencia de las instilaciones de quimioterapia aún sigue siendo un tema de debate.
*** La evidencia disponible no parece apoyar un tratamiento mayor al año. (NE: 3).

Resumen MU
La QtA reduce las tasas de recurrencia en pacientes en riesgo intermedio que han recibido QtLI
La QtA en número suficientes reduce las tasas de recurrencia en pacientes en riesgo intermedio que no han recibido QtLI
La IBCG es superior en disminuir las tasas de recurrencia en comparación a la QtA además disminuye las tasas de progresión


Tabla 1. Estratificación por riesgo y tratamiento recomendado por las guías clínicas de las EAU. 


ESTRATIFICACION POR RIESGO Y TRATAMIENTO RECOMENDADO EAU
Risk Group
Characteristics
Treatment recommendation
Low risk
Primayr, solitary, Ta, G1* (PUNLMP, LG), < 3 cm, No CIS
One immediate instillation of chemotherapy.
Intermediate risk
All tumours not defined in the two adjacent categories (between the category of low and high risk)
One immediate instillation of chemotherapy followed by further instillations, either chemotherapy for a maximum of 1 year or 1-year full-dose BCG.
High risk
Any of the following: 
- T1 tumour
-G3 ** (HG) tumour
- CIS
- Multiple and recurrent and large (>3 cm) Ta, G1 G2 tumours (all conditions must be presented in this point) *
Intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years or cystectomy (in highest-risk tumours).
Highest risk
T1G3/HG associated with concurrent bladder CIS, multiple and/or large T1G3/HG  and/or recurrent T1G3/HG, T1G3 /HG with CIS in prostatic urethra, unusual histology of urothelial carcinoma, LVI
Radical cystectomy should be considered in those who refuse RC, intravesical full-dose BCG instillations for 1-3 years.
BCG failures
Radical cystectomy is recommended


Dr. Luis Fernando Susaníbar Napurí
Madrid Urología
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Algunas fuentes bibliográficas: 
- Guías clínicas de la EAU, NCCN, AUA, ESMO. 
- Smith and Tango 18 edición. Texto
- Urological Cancer Management. 2015. Texto 
- Handbook of Urology. 2014. Texto 
- Oxford Handbook of Urology. 2013. Texto 
- WHO 2016. 
    

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